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林善锬教授:CKD不仅仅是肾脏疾病,早期诊疗是关键! | 世界肾脏日

2020-03-16 00:00:01医学界
核心提示:2020年3月12日是第15个世界肾脏日,今年的主题为“肾脏健康——人人可享、处处可及,从预防到诊治”。

  目前全世界有8.5亿肾病患者,慢性肾脏病(CKD)每年造成至少240万人死亡,目前是增长最快的第六大死因。全世界有230万-710万患者因无法获得透析和移植而过早死亡。

  我国CKD总患病率为11%,而其中1%可能会发展为尿毒症,据估计中国18岁以上人群中有1.2亿CKD患者,而知晓率仅12.5%。世界肾脏日来临之际,“医学界”传媒邀请复旦大学华山医院林善锬教授,谈一谈CKD的诊疗和防治。

  CKD不仅仅是肾脏疾病

  林教授指出,2002年,美国国家基金会提出来CKD这个概念,临床上需符合两个条件,一是有肾损伤的证据(出现表1任意一项指标),另一个是时间持续在三个月以内;这实际上包括两方面,肾功能的减退和有证据显示肾脏存在器质性改变。

  CKD根据肾小球滤过率 (GFR)分为 5期,根据GFR分期和白蛋白尿分级进行危险分层,分为低危、中危、高危和极高危。CKD发展至G3期时,患者发生并发症风险和进展至终末期肾病(ESRD)的风险显著增高,最终需要透析或肾脏移植。

  林教授认为,我们需要对CKD有一个全面的认识。CKD其实不只是是简单的肾病,每个患者的病因可以完全不同,所以发病的机制、疾病的发展、甚至治疗的方法也完全不同。一般来说,CKD病因可以是高血压、糖尿病、老年患者、急性肾功能衰竭转化为CKD、肾炎的进展、以及一些先天性疾病,有人甚至把肾移植后也包括在内。

  事实上,CKD患者尤以65岁以上人群最为多见,但年轻人群(≤65岁)进展为ESRD的风险更高。此外,虽然女性患病率高于男性,但男性进展为ESRD的风险较高。因此,与CKD相关的危险因素有:

  高血压

  肥胖

  糖尿病

  急性肾损伤

  尿路梗阻

  气候(极度热暴露和脱水)

  恶性肿瘤(如多发性骨髓瘤)

  先天畸形(如先天性肾脏,尿道畸形,膀胱输尿管返流)

  感染和炎症 (如HIV,肝炎病毒,疟疾,细菌感染和自身免疫性疾病)

  肾毒性药物(如化疗药,质子泵抑制剂,非甾体抗炎药,抗菌药,农药,重金属和辐射等)

  单基因肾病(如常染色体显性遗传性多囊肾病,足细胞病,Fabry病,Alport综合征)

  识别CKD早期6大征兆

  林教授表示,CKD往往起病隐匿,患者长期处于无症状阶段,疾病知晓率低 ;有很多尿毒症患者在初诊时才发现,但为时晚矣。因此定期查体是早期发现肾脏病的最佳方法。检查内容主要包括四项:血压、尿常规、肾功能及肾脏B超检查。此外,如若临床上出现这6大症状,一定要警惕,及时就医。

  水肿:肾脏具有滤过功能,肾功能不全者,水钠潴留,可引起眼睑(尤其是晨起眼睑水肿)或下肢水肿。

  高血压:高血压是CKD的常见症状,年轻人如果出现不明原因血压升高应警惕肾脏疾病。

  泡沫尿:尿微量白蛋白是CKD的早期信号,而持续性微量白蛋白尿或蛋白尿则提示肾损伤。当尿中蛋白、尿糖增多可以出现泡沫尿,尿液表面漂浮着一层细小泡沫状,不易消失,应警惕蛋白尿。

  尿量变化:正常成人24小时尿量在1000-2000 ml,夜间不排尿或仅排1次。如果经常夜间排尿超过2次以上,且夜间尿量大于白天尿量,则可能预示肾功能不全。

  贫血:中度以上的慢性肾功能不全患者肾脏分泌促红细胞生成素减少,常常合并贫血,乏力、头晕、面色苍白等症状。

  恶心、呕吐、食欲不振:ESRD患者,胃肠道功能紊乱,常出现食欲减退、恶心、口臭、皮肤瘙痒等表现。

  警惕CKD的并发症

  林教授提示,CKD患者在疾病管理过程中,要注意控制血压、蛋白摄入量、血糖、盐摄入量以及血尿酸,防止疾病进一步进展,出现并发症。CKD患者常出现以下几种并发症,临床医生应高度警惕,及时诊疗。

  ▍贫血

  贫血(通常为正胞正色素性贫血)是CKD的常见症状,随着GFR的下降其流行率不断增加。肾性贫血与不良结局相关,如生活质量降低,认知功能障碍风险增加,心血管疾病发生率、入院率和死亡率增加。以下患者应行贫血评估 :G1-G2期,存在贫血症状 ;G3a-G3b期,至少每年检测1次;G4~G5期 ,至少每年检测 2次。

  ▍CKD矿物质和骨异常

  矿物质和骨异常是CKD的常见并发症,表现为:钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)或维生素D代谢异常;骨转换、矿化、生长或骨强度异常;或骨骼外钙化(包括血管和皮肤)。

  治疗指南推荐:限制饮食中磷摄入量,使用钙或非钙型磷酸盐结合剂,血磷水平控制在0.87 mmol/L-1.49 mmol/L。KDOQI指南推荐:血钙骨化三醇> 30 ng/mL、血PTH高于正常范围的 CKD 3-4期患者可给予口服活性维生素D治疗。

  ▍代谢性酸中毒

  代谢性酸中毒是CKD的另一常见症状,可导致骨病、骨骼肌消耗和GFR进行性降低。指南推荐:血清碳酸氢盐控制在22 mEq/L可减轻上述并发症。

  ▍心血管疾病

  研究表明:心肌梗死和心血管死亡风险随着GFR的下降、尿蛋白的增加而增加。GFR每降低10 mL/min/1.73 m2、尿白蛋白肌酐比每增加25 mg/mmol患者卒中风险增加7%。CKD患者心血管疾病 (CVD) 风险增高 ,且两者相互影响,合理管理 CVD将延缓CKD进展。现有指南推荐:CKD患者血压控制目标≤130/80 mmHg。

  ▍癌症

  研究表明,ESRD透析患者的癌症风险高达10%-80%,而肾移植受者癌症风险比一般人群增加1.9-9.9倍。不同部位的癌症风险不尽相同,肾癌和甲状腺癌风险增加尤为明显。

  最后,谈到CKD的预防,林教授鼓励CKD患者坚持健康生活方式,比如:

  体育锻炼:提倡患者在医生指导下参加能够耐受的体育锻炼(每周至少5次,每次30分钟);

  保持健康体重:维持BMI18.5~24.0;

  戒烟;

  规律作息,避免疲劳;

  防止呼吸道感染的发生 ;

  放松心情,避免情绪紧张。

  此外,将肾脏疾病筛查作为基本医疗干预措施,包括诊断工具,例如尿液或血液检查;筛查高危人群和早期诊治是预防和延缓ESRD进展的有效措施。

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